李先生(化姓)在自家店門前掉轉車頭,撞倒了俯身撿東西的妻子閔女士(化姓),導致閔女士13根肋骨骨折。等妻子傷情穩定後,李先生找保險公司理賠,卻遭拒絕,理由是投保人和傷者是夫妻關係,屬於免賠範疇。說到底,其實是懷疑夫妻倆合伙騙保。閔女士為了拿到保金,把作為投保人的丈夫和保險公司告上了法院。
  法院經審理後認定事故性質是一起意外,並認定保險公司利用己方強勢以預先設定的格式免責條款,縮小第三者的範圍,以最大化免除自己的責任,沒有法律依據,該格式化免責條款應認定為無效條款,判令保險公司應賠付24.6萬。
  通訊員 陸妍
  揚子晚報記者 邢媛媛
  事件回顧
  丈夫撞斷妻子13根肋骨
  閔女士在公公開的煙酒店里打工,去年11月22日晚上,丈夫李先生送飯菜到店里。8點左右,李先生將車子在店門口掉頭停靠時,突然聽到異響。下車一看,竟然撞倒了妻子閔女士。閔女士的肋骨斷了13根,治療了兩個月才出院。
  據交管部門認定,李先生負全責,傷者所有損失都應當在交強險和三責險範圍內賠付。妻子傷情穩定後,夫妻倆合計發現醫葯費和傷殘賠償等已有25萬。李先生前去保險公司理賠時,卻遭到了拒絕,理由是李先生閔女士是夫妻。為了拿回保金,閔女士將保險公司和丈夫告上了法院。
  庭審焦點1:
  事情經過如何,是不是騙保?
  庭上,保險公司質疑夫妻倆騙保,並提出三點理由:
  首先,李先生在事發後第二天才報險。理賠員到現場勘驗時,事故現場已被破壞。其次,根據理賠員拍攝的肇事車輛照片,碰擦痕跡不符合夫妻倆描述的情況。再次,保險公司從報案錄音中推斷,事故發生時可能是由小孩發動車輛。
  對此,李先生解釋,傷者是妻子,第一反應肯定是救人,才沒有第一時間報險。至於碰擦痕跡,李先生辯稱那些是“舊傷”。保險公司關於孩子駕車的推斷,讓夫妻倆氣憤,“孩子才一歲多,身高都夠不到油門和離合。事故現場根本沒有其他人在場。”
  法院認定:
  不是騙保,是意外
  法院經對夫妻倆進行隔離詢問,發現雙方對事故發生的細節陳述基本一致,且保險公司所提供的證據並不足以證明事發時車輛由他人駕駛。法院認定事故是由李先生不當駕駛行為導致的意外交通事故。
  庭審焦點2:
  保險公司據以免賠的格式條款管不管用?
  為何被保險人和傷者是夫妻,保險公司就拒賠呢?原來當時投保的保險合同中有一格式條款:“被保險人及其家庭成員人身傷亡、所有或代管的財產損失,保險人均不負責賠償。”保險公司稱該條款是保險行業國際慣例,是為了避免道德風險。“我們不是騙保啊。”夫妻倆十分委屈。
  法院認定:
  該格式免責條款是無效條款
  本案所涉保險合同系三責險,本案中的關於“被保險人或駕駛人以及他們的家庭成員”的責任免除條款是格式條款,按保險人的通說是為了防止道德風險。在現有法律、法規沒有明確規定的情況下,涉案保險合同的相關格式化免責條款將被保險人或駕駛人的家庭成員排除在外,系人為縮小第三者範圍,有悖於設置機動車輛第三者責任險的初衷,有悖於公平。
  李先生亦證明瞭保險事故的發生並非故意為之,並不存在所謂道德風險。
  根據《合同法》規定,提供格式條款一方免除其責任、加重對方責任、排除對方主要權利的,該條款無效。《保險法》特別規定,採用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中的下列條款無效:(一)免除保險人依法應承擔的義務或者加重投保人、被保險人責任的;(二)排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權利的。據此,保險公司利用己方強勢以預先設定的格式免責條款,縮小第三者的範圍,以最大化免除自己的責任,沒有法律依據,該格式化免責條款應認定為無效條款。
  庭審焦點3:
  保險公司有無盡到告知義務
  且不說免責條款有無效力,對這一條款的存在,李先生就一頭霧水,“當初是電話投保,保險公司業務員只告訴要交多少錢,沒有提到免責條款。之後我去保險公司簽單,業務員也只讓交錢簽字,其他也沒有說什麼。”而保險公司則拿出保單反駁,“當時他是在保單上簽字的,他對免責事項是知曉的。”
  法院認定:
  對條款含義沒作解釋,沒盡到告知義務
  該責任免除條款是否生效,關鍵在於保險公司是否盡到了提示說明義務。這一義務在履行形式上應當滿足兩條標準:第一、投保單、保險單或者其他保險憑證上對免責條款作出足以引起投保人註意的提示;第二、保險人對免責條款的內容應當以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明。就本案而言,保險公司滿足了第一點要求。所謂“明確說明”,指雙方簽約時,對於保險合同所約定的免責條款,除了在保險單上提示投保人註意外,還應當對有關免責條款的概念、內容及其法律後果等以書面或者口頭形式向投保人或其代理人作出解釋,以使投保人明瞭該條款的真實含義和法律後果。
  本案中,投保單的投保人申明處印刷的內容為:“對其中免除保險人責任的條款(包括責任免除、投保人被保險人義務、賠償處理、附則等)……的內容向本人明確說明”,李先生在申明下方簽名確認。就其表述而言,保險公司僅僅就責任免除的內容向投保人進行了說明,但是否就免責條款的概念、內容及其法律後果等以書面或者口頭形式向投保人或其代理人作出解釋,從而使得投保人明瞭該條款的真實含義和法律後果,保險公司未能進一步舉證證明。
  據本案事實,不能認定保險公司已履行了就免責條款的概念、內容及其法律後果等以書面或者口頭形式向投保人或其代理人作出解釋,以使投保人明瞭該條款的真實含義和法律後果的明確說明義務。故根據《保險法》規定該免責條款不發生效力,保險公司仍應在第三者責任險內承擔賠償責任,賠償傷者各項損失24.6萬。  (原標題:老公開車撞傷老婆,保險公司拒賠)
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江若琳

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